Psicosis no afectivas: Esquizofrenia
Yo estoy bien, quien está mal es el resto.
Esto es lo típico que os puede decir una persona que tiene una psicosis no afectiva. Y bien, ¿qué es una psicosis no afectiva? Las psicosis no afectivas como es la esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a millones de personas de todo el mundo.
Se caracterizan por anomalías del pensamiento, la percepción del yo y de la realidad, las emociones, el lenguaje y la conducta. Suelen ir acompañadas de alucinaciones (voces, visiones de algo que no existe) que denominamos síntomas positivos de la enfermedad. El otro grupo en el que dividimos la sintomatología son los síntomas negativos dentro de los que englobamos otras alteraciones que dan lugar a un deterioro progresivo de acciones fundamentales y que no se manifiestan pero poco a poco va habiendo una pérdida significativa de funciones vitales; dentro de estos síntomas negativos encontramos demencia, deterioro de las respuestas emocionales, retraimiento de la actividad social.
En realidad, todos estos síntomas se corresponden con alteraciones bioquímicas donde determinados neurotransmisores, fundamentalmente dopamina y serotonina, están implicados. Los neurotransmisores son sustancias químicas que se encargan de la transmisión de la información de unas neuronas a otras.
Estas alteraciones bioquímicas poco a poco llevan a una atrofia de determinadas estructuras cerebrales y empieza a haber un deterioro progresivo de funciones cerebrales superiores, es decir, una degeneración neuronal que dan lugar a este tipo de locura. Al mismo tiempo, esta persona poco a poco empieza a sufrir una menor capacidad de comunicarse, de relacionarse, de demostrar que se alegra o se entristece, que se emociona. Hay una inhibición prácticamente completa de la actividad social y la persona comienza a aislarse lo que favorece la aparición de alucinaciones.
Pero en realidad, ¿qué está ocurriendo, cuáles son los mecanismos patogénicos de la esquizofrenia? A lo largo de estos años las explicaciones que se han venido dando a las causas que están produciendo esta alteración derivan del hecho de que los antipsicóticos son fármacos que inhiben y bloquean receptores dopaminérgicos y permiten que las personas lleven una vida normal.
Nos vamos a encontrar que en la esquizofrenia hay una hiperactividad dopaminérgica en determinadas estructuras del sistema nervioso central especialmente a nivel mesolímbico y mesocortical. ¿Y qué es esto de mesolímbico y mesocortical? Son dos vías que se encuentran en el sistema nervioso central dentro de las vías del sistema dopaminérgico.
Todo esto se sabe porque los fármacos agonistas dopaminérgicos, es decir, aquellos que se unen a los receptores dopaminérgicos y provocar una acción similar a la que produce la dopamina que es la sustancia del organismo que se une a estos receptores, tienden a dar psicosis mientras que los fármacos antagonistas dopaminérgicos, es decir, aquellos que se unen y bloquean los receptores, controlan la expresión de estos procesos.
Cabe destacar, que no hablamos de mecanismos de acción de hiperactividad dopaminérgica en términos absolutos sino que hablamos de una hipofunción dopaminérgica mesocortical que explicaría los síntomas negativos que hemos comentado al mismo tiempo que tiende a haber una hiperfunción mesolímbica.
Lo que se propone es que cuando hay hiperactividad dopaminérgica se proyectan acciones inhibidoras hacia estructuras que están en la corteza cerebral que son las que controlan la capacidad superior de pensar, razonar, originar ideas. Y esto ocurre a través de las dos vías comentadas (la mesolímbica y la mesocortical).
Además, la interconexión entre neuronas dopaminérgicas y neuronas serotonérgicas (recordemos que los dos neurotransmisores implicados en esta patología son la dopamina y la serotonina) intenta dar explicación a cómo los fármacos antipsicóticos más modernos son más eficaces en el tratamiento de las psicosis no afectivas porque afectan no sólo a receptores dopaminérgicos sino también a receptores de serotonina.
¿Y cuáles son las herramientas que tenemos para tratar esta patología? El primer psicofármaco, que se introduce en terapéutica en el año 1952, fue la Clorpromazina. Se vio que tenía capacidad para controlar, sobre todo, las expresiones positivas pero no frena el deterioro neuronal, es decir, esas expresiones negativas.
Este fármaco surgió mientras se estaban buscando fármacos antihistamínicos H1, tiene estructura fenotiazínica, se denomina así a los fármacos que poseen esta estructura. Por tanto, la vía inicial de obtención de nuevos fármacos antipsicóticos son fármacos que pertenecen al grupo de las fenotiazinas con distintas modificaciones estructurales.
Se buscaban nuevos fármacos antipsicóticos porque las características que presentan no son del gusto de la aplicación clínica, primero porque no resuelven los problemas que tienen las psicosis y segundo porque dan muchos trastornos del movimiento porque son antagonistas dopaminérgicos que bloquean receptores de dopamina de la familia D2 (los receptores dopaminérgicos se engloban dentro de dos familias, la familia D2 que es la que nos interesa engloba los receptores D2, D3 y D4). Por tanto, afectan a receptores D2 de la vía nigroestriada, que es la que controla el movimiento, y cuando hay una deficiencia dopaminérgica en esta vía es cuando aparecen los trastornos del movimiento como el Párkinson. Pero además, este Párkinson que aparece, que denominamos de tipo iatrogénico, no lo podemos tratar con levodopa que es la precursora de la dopamina ni con un agonista dopaminérgico porque generaríamos una situación de antagonismo competitivo ya que el antipsicótico es un antagonista dopaminérgico. Lo tendríamos que tratar con anticolinérgicos y cambiar el tratamiento de la psicosis.
Cuando aparece la Clozapina surgen los antipsicóticos de segunda generación. A partir de este momento a los antipsicóticos anteriores a clozapina se denominan típicos y neurolépticos que combaten bien los síntomas positivos de la enfermedad mientras que a este nuevo grupo que surge a partir de la clozapina que no son neurolépticos se denominan atípicos que funcionan bien para tratar la sintomatología negativa y no dan los trastornos del movimiento, es decir, no producen Párkinson. Además, los antipsicóticos atípicos más modernos no sólo bloquean receptores dopaminérgicos sino que también bloquean receptores de serotonina.
Por último, una persona psicótica es una persona que no reconoce que está mal y en muchas ocasiones cree que es ella quién está cuerda y que los demás son los enfermos. Por tanto, generalmente son personas que no cumplen el tratamiento, que no lo toman y, además, empiezan a ver manifestaciones de estos fármacos como es la sequedad de boca o el aumento de peso lo que favorece a que sean reacios a tomar este tipo de fármacos. Por otra parte, no todas las personas que tienen este tipo de problema tienen a su lado un familiar, un cuidador o alguien que se responsabilice. Por todo ello, se han desarrollado los denominados preparados depot que se administran por vía intramuscular y aseguran la liberación continua del fármaco durante un cierto tiempo. Esto asegura un mejor cumplimiento del tratamiento pero tiene sus problemas porque si aparece un efecto adverso es más difícil de controlar.
Así que recuerda cuando te digan: «yo estoy bien el que está mal eres tú.»
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